Formulaire de plainte Identification de l'usagerNom* Prénom Nom Adresse* Adresse postale Ville Code postal Téléphone à la résidence*Téléphone au travail (nu. de poste)Courriel Identification du représentant de l'usager ou de la personne qui l'assiste (s'il y a lieu)(Si, conformément à la loi, l’usager est représenté dans la formulation de la présente plainte, l’identification de son représentant est requise) Nom Prénom Nom Adresse Adresse postale Ville Code postal Téléphone à la résidenceTéléphone au travail (nu. de poste)Courriel Motif de la représentationLien avec l’usager (s’il y a lieu) Renseignement de la plainteSujet de la plainte* Date de l’événement* MM slash JJ slash AAAA L'heure* : Heures Minutes AM PM AM/PM L’objet de la plainte*Les résultats attendus par le plaignant (s’il y a lieu)L’exposé des faits*Signature* Date* MM slash JJ slash AAAA Heure* : Heures Minutes AM PM AM/PM
